Pasient fikk overført blod av feil type – flaks at det gikk bra

Kongsberg sykehus: En pasient fikk overført blod av feil type.

Kongsberg sykehus: En pasient fikk overført blod av feil type. Foto:

Artikkelen er over 2 år gammel

Statens helsetilsyn slår fast at en pasient ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med en blodoverføring på Kongsberg sykehus.

DEL

Kort tid etter at pasienten fikk blodoverføring, ble pasienten svært syk. Det viste seg senere at pasienten hadde fått blod av feil type.

«Overføring av feil blod kan få svært alvorlige konsekvenser og i verste fall føre til at pasienten dør.» skriver Statens helsetilsyn i en rapport på sine nettsider.

Det var VG som først omtalte saken.

Helsetilsynet gjennomførte et tilsyn etter å ha mottatt varsel om den alvorlige hendelsen. Under tilsynet kom det fram at helseforetakets retningslinjer for å sikre at rett blod blir gitt til rett pasient, ikke ble fulgt.

LES OGSÅ: Tørrkoking i blokkleilighet

«En kjede av feil»

«En kjede av feil førte til bestilling og henting av blod til annen pasient enn tiltenkt. Etter at blodet var hentet kontrollerte to sykepleiere blodpose og følgedokumenter. Kontrollen ble utført på vaktrommet, og ingen av dem reagerte på at pasientnavnet på følgedokumentene ikke stemte overens med navnet til den pasienten legen hadde ordinert blod til. Den ene av sykepleierne gikk så inn til pasienten og startet blodoverføringen uten først å spørre pasienten om navn og fødselsnummer. Pasientens navnebånd ble heller ikke kontrollert.» skriver helsetilsynet.

Statens helsetilsyn vurderer det slik at pasienten fikk uforsvarlig behandling og at Vestre Viken HF Kongsberg ikke sikret at det var rett blod som ble bestilt, hentet og gitt til pasienten. Sykehuset sørget heller ikke for forsvarlig overvåking av pasienten under blodoverføringen, skriver helsetilsynet.

Nå har Statens helsetilsyn bedt Vestre Viken HF om å følge opp pasientsikkerheten ved blodoverføringer og helsetilsynet forventer at sykehuset iverksetter tiltak for å hindre tilsvarende hendelser.

LES OGSÅ: Fortsetter der La Baguette slapp

Flaks at det gikk bra

Til VG sier seniorrådgiver i Helsetilsynet, Tone Blørstad, at de ser alvorlig på saken. Det gikk bra med pasienten, men ifølge Blørstad var dette ren flaks.

– I dette tilfellet gikk det bra, men utfallet etter en slik feil, er helt tilfeldig. Derfor legger vi heller ikke like stor vekt på utfallet, fordi det er snakk om flaks, sier hun til VG.

Klinikkdirektør Stein-Are Agledal beklager saken på det sterkeste.

– Prosedyrene som var etablert ved blodtransfusjon ble i dette tilfellet ikke fulgt. Vi har i ettertid rettet ekstra oppmerksomhet mot at rutinene etterleves, sier Agledal til VG.

Artikkeltags